目前医保正处于一个“大时代”，呈现出“大医保”的整体格局，国家层面基本处于“全面化”医保改革，建成世界最大健康保障工程，但在如此利好的环境中，各地方全面统筹城乡医疗保险体系依然是处于“碎片化”阶段，如何“破局”，依旧是国家医保发展的“重头戏”。

　　编辑丨丛名龙

　　大病保险制度基本建立，扩大跨省异地就医直接结算范围

　　李克强总理在“两会”报告中明确表示，“要提高基本医保和大病保险保障水平，居民基本医保人均财政补助标准再增加40元，一半用于大病保险。扩大跨省异地就医直接结算范围，把基层医院和外出农民工、外来就业创业人员等全部纳入。”

　　全面深化医改以来，居民基本医保人均财政补助标准逐年增加，这也成为基本医疗保障水平提升的重要指标。2013年至2017年，居民基本医保人均财政补助标准由每年240元提高到450元，大病保险制度基本建立，有1700多万人次受益。

　　实施医疗、医保、医药联动改革。其中非常关键的环节就是医保，医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆作用。

　　目前医保正处于一个“大时代”，或已经呈现一个“大医保”的格局

　　但是从2017年全年的医保政策发展来看，医保保障的发展是有放开与收紧不同层次浮动。

　　放开的方面，表现为我国全民医保体系进一步巩固，基本医保参保人数超过13.5亿，参保率稳定在95%以上，城乡居民大病保险制度覆盖了10.5亿人;职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达到80%以上和70%左右，构筑成为世界上最大的健康保障工程。

　　2017全年居民医保各级财政人均补助标准在2016年基础上新增30元，平均每人每年达到450元。2017年城乡居民医保人均个人缴费标准在2016年基础上提高30元，平均每人每年达到180元。

　　早在党的十九大报告中提出，“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。这是保障群众基本生活，不断满足人民日益增长的美好生活需要的要求。

　　进一步加快推进城乡基本医保整合，使城乡居民看病报销不再有城乡差别，共享改革红利。其中支付方式改革和商业保险要同步跟进，在兜底保障的基础上，满足群众多样化、多层级的健康需求。

　　目前，我国全民医保的发展已经基本上实现了让全体居民进入医疗保险体系，正处于建立具有更好的公平性的全民医保制度探索和实践中。

　　而医保的收紧主要体现于，由于医疗费用增长过快，筹资水平低下的原因，使很多地方医保资金面临突出问题，医保负担压力大，直接制约和影响了医改的有效实施。更多表现于保障的深度上，无法把所有的药品和疗法都纳入医保范围，而在必要的可以节省费用的方面，进行严格的管控。

　　首先药品方面，对一些需求增大但费用较高的高价药进行持续的谈判，压低进入医保的价格。除了药品，未来医保在医药耗材、检验等方面也会体现，在采购价格上进行集中谈判。

　　住院报销方面，由于住院费用是医保开支的主要部分，而不必要在住院时间过长、住院费用与实际情况不符等情况都进一步提高了医保开支，因此，政策将通过多种办法来管控住院，比如异地就医直接结算是直接控制住院费用的手法。

　　城乡间的医保待遇水平依然有很大差异，改革进程相对缓慢

　　尽管新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度已整合为城乡居民基本医疗保险，但是保险的保护力度仍相对稀缺，显然无法满足当前患者的需求。

　　由于中国的医疗保险制度是一个相对独立的体系。现阶段如何实现新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的融合是新时期医疗保险改革的发展方向。在统筹城乡医疗保险的整体发展中，整体改革仍处于探索阶段，在发展中如何“突出”重围，已成为国家工作中的重中之重。

　　目前国家对于保证医保财务稳定问题上收紧力度，在医保处于紧张状态下，各地方政府可能通过行政手段进行医保财务干预(如缩小报销范围、提高自费比例等)控制医保财务平衡，维持稳定运营。

　　所以在不同地区以及城乡间的医保待遇水平依然有很大差异，呈现出一种“碎片化”的制度体系。各地区的社会经济水平和城乡人口结构上存在着比较大的差异，大部分地区统筹层次还很低，多部门管理体系职能划分不够明确，管理成本也较大，对缩小城乡医疗保障水平的差距，构建城乡统筹的基本医疗保障体系造成了一定困难，主要表现于筹资机制、报销制度、保障水平等不同方面。例如职工医保由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险，城镇居民医保和新农合则是财政支出占主要部分，个人缴纳小部分。使得经济发展较慢或经济体系相对不完善地区医保财政收支出现问题。

　　拿中西部地区来说，筹资压力较大，统一城乡保障意味着中央财政需要更多的补贴，这进一步说明未来在社保的筹资和补贴力度上都必须加大才能跟上城乡保障的统一。

　　而对于大多数东部发达地区，在条件成熟的情况下，在已经多数实现统一的城乡居民基本医疗保险制度的基础上，以不同方式逐步整合居民医保与职工医保制度，实现更高水平的“一体化”。

　　无论是否经历着城乡一体化的过程，都出现了民众缴费水平涨幅远低于政府补贴水平涨幅的趋势，从而使城乡居民医保演变成了准全民公费医疗。以全民公费医疗为制度基础重建中国医保，并非将既有的基本医疗保障体系推倒重来，实际上是另一种新的渐进主义改革思路。

　　作者: 四百味