【编者按】艾美仕之前的文章谈及尼克松医改，提到了美国的(HMO)管理式商业医疗保险，在完全市场的美国保险市场上，除了20%的公共保险覆盖退伍军人和残疾人等。70%以上的医疗服务都是通过商业保险来支付的。相比之下，我国的情况完全相反，主要依靠国家医保来覆盖大部分的医疗费用。目前国内健康险业务是否挣钱?我国商业健康险市场，产品结构呈现什么特征?

　　本文发于艾美仕;经亿欧编辑，供行业人士参考。

　　从世界成熟的金融保险市场来看，商业健康保险占整个医疗保险市场份额的20%以上，可以提供约80%以上人群的医疗保障。在中国，健康保险已经开展多年，2016年健康险原保险保费收入超4000亿元，占人身险保费收入的18%，2015年健康险业务占人身保险公司业务的11.2%。

　　2013年出台大病医保政策，2014年国十条出台。在这两个政策背景下，保险业通过开展城乡居民大病保险工作、参与各类医疗保障项目经办管理，有效地弥补了社会医疗保障的不足。

　　2015年到现在鼓励商业健康保险发展的政策有：《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，《关于加强人身保险费率政策改革产品管理有关事项的通知》等。

　　在政策的影响下，我国商业健康险发展进入快车道。2016年健康险业务原保险保费收入4042.50亿元，同比增长67.71%。2010—2016年健康险原保费收入增长4.8倍，占人身险保费收入比重增长到18.2%，赔付从264.02亿元增长到1000.75亿元。健康险深度由2010年0.17%增长至2016年0.54%;密度由2010年50元/人增长至2016年292.3元/人。市场参与度高，供给能力大大提升。

　　截止2014年底，开展健康险业务的保险公司超过100家，备案销售的健康险产品超过2300种，产品涵盖四大类，即医疗保险、***保险、护理保险和失能收入损失保险。

　　尽管看起来十分热闹，但是，我国健康险市场规模虚高，真正提供***、医疗、护理和失能方面保障的产品规模尚小。

　　更重要的是，与保费收入高增长相背离的是令人堪忧的专业健康险公司的业绩。在经营健康险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，2015年5家经营健康险的专业公司几乎都处于持续亏损之中。

　　大面积的亏损，凸显我国商业保险公司风险控制能力不足。以国外保险公司经验来看，保险公司在支付时，会从临床性、用药剂量、规格等角度来对医院进行审核，看报销单据里的用药是否合理。如不合理，保险公司就会拒绝报销。

　　“全面亏损”不可避免

　　目前国内保险公司做健康险业务不挣钱已逐渐成为行业共识。

　　2014年专业健康保险企业中，仅和谐健康实现盈利。如果剔除投资业务的影响，反映健康险业务的亏损幅度则是巨大。2015年平安健康、人保健康、昆仑健康、和谐健康、太保安联健康剔除投资业务影响后，均为亏损。

　　健康险产品大类上可分为长期重大***保险、短期医疗保险、护理保险和失能收入损失保险四类。

　　根据保监会2014年统计数据显示，长期重大***保险和短期医疗保险分别占健康险保费收入的52.6%和40.9%，护理保险和失能收入损失保险分别占健康险保费收入6.5%和0.1%。

　　目前我国健康险业务亏损的来源主要是短期医疗保险。根据汇丰银行的测算，用NBV/APE利润率来衡量健康险产品的盈利性，选取国内几家大型保险公司作为典型案例研究可以发现，长期重大***保险和短期医疗保险的盈利性差异非常大。

　　目前，短期医疗保险很受患者和医生的欢迎，该产品为被保险人提供医疗、住院、手术、检查等实际发生的医疗费用提供报销。

　　其特点是合同期限在1年以内，赔付金额通常为实际发生医疗费用的一定比例，设有赔付金额上限和报销范围(目录)。以实际发生医疗费用为赔付条件的道德风险较大，加上面临欺诈、不断上涨的医疗成本、缺乏医疗数据以及对医院缺乏议价和监控能力，短期医疗保险通常都是亏损的。

　　相对来说，盈利较好的是长期重大***险：如被保险人患上指定的重大***，则获得保险公司的定额赔付。其特点是合同期限超过1年，赔付金额固定，一般在30-80万，覆盖25-50种重大***。

　　以患上重大***为赔付条件的产品特性决定了该类产品的道德风险比较低(一般人不会为了套取重大***赔付而故意患病)，且大多数重大***保险与储蓄计划捆绑，因此其盈利能力较好，但是，这类保险却存在严重的“寿险化”的嫌疑。

　　风控不足，引发寿险化

　　寿险公司主导下的我国商业健康险市场，产品结构呈现“寿险化”特征。

　　寿险类保险产品的特点，大家都知道，不过是没病的时候多存钱，等生病时候可以获得比较高的赔付，从这个角度，这跟个人长期存一些公积金没有任何区别。

　　近十年来，我国商业健康险保持快速发展，但其赔付支出在卫生费用中占比一直不高。其中一个重要原因是与我国商业健康保险产品结构有关。

　　以人身险行业为例，兼顾健康保障功能和储蓄功能的长期重疾险是各公司主推的健康保险产品。在产品中嵌入长期储蓄功能有利于扩大保费规模，但无益于提升健康保险赔付支出在卫生总费用中占比。

　　由于产品形态决定健康险业务风险经营能力从而决定盈利能力的内在因素。

　　我们认为，中国目前缺乏医疗服务属性的健康险产品只是健康险的初级形态，未来健康险产品的发展趋势必然会与越来越多地要医疗健康服务相结合，进入管理式医疗保险的产品形态。

　　管理式医疗保险起源于20世纪70年代的美国。经过30多年的发展，管理式医疗保险在美国医疗保险市场中取代传统医疗保险，逐渐发展成为主流。目前管理式医疗保险市场份额在95%以上。

　　在实际运作中，美国管理型保险公司采取了与医生直接签约的管控方式。如保险公司与合作医院的医生签约，要求医生在某种***中，严格按照风控体系所设计的用***式为患者用药。如果遇到特殊患者时，需要就病情入网申请，批复后可为患者用药。医生擅自为患者用药的，医生和医院之间将面临经济风险。实践证明，此举有效控制了过度医疗消耗带来的医疗费用上涨，以及保证了医疗效率和服务质量的提高。